Blickpunkt

Leserforum SPEZIAL

Im Blickpunkt 01/2018 wendet PD Dr. Josef Weigl, Leiter des Gesundheitsamtes Plön, in dem Beitrag „Das Plöner Modell zur Schuleingangsuntersuchung im Lichte moderner Public Health Kriterien" ethische Prinzipien auf seine Erfahrungen mit dem „Plöner Modell“ an.

Der Beitrag hat eine rege Debatte ausgelöst.

 

An dieser Stelle finden Sie die im Blickpunkt 3/2018 veröffentlichten Leserbriefe in der ungekürzten Fassung sowie weitere Leserbriefe und Stellungnahmen.

 

 

Kommentar/Leserbrief zum Artikel von Josef Weigl: „Das Plöner Modell zur Schuleingangsuntersuchung im Lichte moderner Public Health Kriterien“

 

Das Ziel muss die „Schulärztliche Zuständigkeit PLUS“ sein...

Ich danke dem Kollegen Weigl, dass er das Thema der Ärztlichkeit der Schuleingangsuntersuchung mit einem neuen Fokus fachlich diskutiert. Dennoch stellt sich die Frage, ob das Thema der Ethik an dieser Stelle klug angebracht und ausreichend breit zu Ende gedacht ist.

Die ärztliche Ethik fragt doch vielmehr: „Was ist eigentlich die Kinder- und Jugendärztliche Aufgabe in einer Kommune? Was können und was müssen wir in der Kommune ärztlich leisten, was andere nicht leisten können?“ Und wenn ich den Sinn und die Notwendigkeit der Kinder- und Jugendärztlichen Präsenz in der Kommune begründet habe stellt sich als zweite Frage: wie setze ich meine Ressourcen ärztlich und ökonomisch so ein, dass ich möglichst vielen der mir anvertrauten Bürgerinnen und Bürger gerecht werden kann?“

Die soziale Kinder-, Jugend- und Familiengesundheit in Deutschland befindet sich seit Jahren in einer tiefen Krise. Und im Bereich einer ärztlichen Versorgungskrise greift gemäß ärztlicher Ethik das Prinzip der Triagierung: Vorhandene Ressourcen werden nach Bedarfen und voraussichtlichen Erfolgsaussichten eingesetzt. Menschen, die keine oder nur geringe Hilfe benötigen werden weniger unterstützt als Menschen mit erheblicheren Bedarfen und zugleich guten Erfolgsaussichten.

Weitgehend unbeachtet, hat der Weltärztebund Anfang des Jahres die Hippokratische Eidesformel ergänzt: Wir sind seither nicht mehr „nur“ der Gesundheit sondern auch dem „Wohlbefinden“ (well-being der WHO-Gesundheitsdefinition) verpflichtet. Die Schuleingangsuntersuchung wird niemals alleine dazu in der Lage sein, das Wohlbefinden der uns anvertrauten belasteten Kinder nachhaltig zu verbessern oder sicherzustellen. Diejenigen Kinder mit erhöhten Bedarfen brauchen uns in der ganzen Entwicklungszeit von der Geburt bis zum Abschluss der Adoleszenz. Für viele Kinder ist eine kontinuierliche schulärztliche Betreuung durch „multiprofessionelle runde Tische in der Schule“ (sog. „Schulärztliche Systemsprechstunden“) und durch intensive sozialpädiatrische Übergangsbegleitung in der Bildungsbiografie und gelegentlich durch subsidiäre Gesundheitsversorgung weit wirksamer als eine einmalige Schuleingangsuntersuchung.

Wenn ein Gesundheitsdienst genügend Ressourcen für SEU und regelmäßige bedarfsgerechte Schulsprechstunden für alle Kinder hat: Wunderbar. Fehlen die Ressourcen aber, so muss zwingend triagiert werden. Ein willkürliches Einkürzen bei den ärztlichen Schuleingangsuntersuchungen alleine aus ökonomischen Gründen, ohne ein tragfähiges PLUS für die belasteten Kinder im Angebot zu haben ist dagegen fahrlässig.

Leider bleibt der Artikel von Weigel uns dieses PLUS schuldig. Das Ethik-Prinzip kann zu leicht als ein Sparmodell für die Kämmerei gelesen werden. Die Argumentation, mehr „wertvolle“ Zeit zur Verfügung zu haben und manche Kinder zukünftig eine ganze Stunde bei der SEU zu untersuchen und zu beraten springt bei weitem zu kurz und wird den modernen Anforderungen an den KJGD nicht in Ansätzen gerecht. Die Zukunft ist der Schularzt PLUS = „Pädiatrie in allen Lebensphasen Und Sozialzusammenhängen“. So wird ein Schuh d’raus.


Dr. med. Axel Iseke
Gesundheitsamt Münster

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In einer Stellungnahme zur Umsetzung in der 19. Wahlperiode haben alle pädiatrischen Fachverbände (DAKJ, BVKJ, DGKJ und DGSPJ) folgende Stellungnahme und Forderungen an die Politik gestellt mit dem Ziel gleicher gesundheitlicher Chancen für Kinder und Jugendliche in Deutschland.

Neben den Praxen und Kliniken spielen die hoheitsrechtlichen Aufgaben des kinder- und jugendärztlichen Dienstes im Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) eine wesentliche Versorgungsrolle. Die schleichende Auszehrung durch anhaltenden Personalabbau und Unterfinanzierung führen zunehmend dazu, dass grundlegende Aufgaben nicht mehr umgesetzt werden können. Hierzu zählen u.a. Untersuchungen bei der Einschulung, aufsuchende Gesundheitsfürsorge, gesundheitliche Beratung und Betreuung von Kindertageseinrichtungen und Schulen.

Hierzu gehören auch folgende Forderungen:

  •  Eine bessere Ausstattung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes durch verbindliche Vorgaben auch auf Bundesebene.

  • Die Parteien müssen (auch vom Bund aus gesteuerte) Lösungen finden, um den ÖGD als besonders für sozial benachteiligte Kinder und Jugendliche unverzichtbare Säule des Gesundheitssystems nachhaltig zu stärken.

  • Bei der bundesweiten Datenerhebung zur Früherkennung, Prävention und Behandlung von Volkskrankheiten (NAKO Gesundheitsstudie) wird die Chance verpasst, Kinder und Jugendliche gemeinsam mit ihren Müttern und Vätern in die Untersuchungen einzubeziehen, obwohl dies für ein besseres Verständnis der Bedingungen von Gesundheit wie Krankheit unabdingbar ist – das gilt ebenso für den ÖGD.


Die Arbeit der (fach-)ärztlichen Kolleginnen und Kollegen im Öffentlichen Gesundheitsdienst wird von Seiten des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e.V. sehr wertgeschätzt. Es wurde im BVKJ ein besonderer Fachausschuss „Kind, Schule, ÖGD“ geschaffen, um der Notwendigkeit der pädiatrischen Begleitung im pädagogischen System ab Besuch jedweder Gemeinschaftseinrichtung Nachdruck zu verleihen. Diese Aufgabe erfüllt - in Kenntnis der Bedingungen von Kindertagesstätten und Schulen vor Ort, im Sozialraum, in der Kommune - eine wichtige Funktion in der Begleitung benachteiligter Kinder. Die Vernetzung der Gesundheitsberichterstattung mit der Sozial- und Jugendhilfeplanung, die Bedeutung der Versorgungsplanung für alle Kinder ist dem BVKJ dabei besonders wichtig. Natürlich auch die Überprüfung des Impfstatus und die Aufklärung zu allen Schutzimpfungen vor und bei Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung.

Mit großer Anerkennung hat der BVKJ die Bemühungen des Fachausschusses KJGD im BVÖGD und des Fachausschusses „Kind, Schule, ÖGD“ im BVKJ zur bundesweiten Vereinheitlichung und qualitativ hochwertigen Schuleingangsuntersuchung verfolgt. In Abstimmung mit den Kinder- und Jugendärzten in Deutschland sollte die Untersuchung nicht gleichzeitig zu den Früherkennungsuntersuchungen stattfinden, sondern zeitlich versetzt zwischen U9 und U10, also in direktem Zusammenhang mit dem Schulbeginn.

In einem schon vor vielen Jahren entwickelten Konsenspapier zur Zusammenarbeit der Kinder- und Jugendärzte in Klinik, Praxis, SPZ und öffentlichem Gesundheitsdienst wurde der wertschätzenden Arbeit in dem jeweilig originären Aufgabenfeld mit dem gemeinsamen Ziel einer guten gesundheitlichen Versorgung aller Kinder und Jugendlichen Rechnung getragen. Aus Sicht des BVKJ muss jede kinder- und jugendärztliche Untersuchung der völlig unstrittigen Einheit von körperlicher und psychischer Gesundheit, einschließlich Entwicklung - und somit der ganzheitlichen Sichtweise - gerecht werden. Der prioritäre Ansatz der schulärztlichen Untersuchung liegt also in der Erfassung und Beurteilung der kindlichen Gesundheits- und Entwicklungsrisiken, die den Schulalltag beeinflussen könnten und insbesondere eine Beratung von Eltern und Schule erfordern.

Im gesamten Gesundheitssystem werden unter Vorsorge- und Gesundheitsförderungsaspekten auch gesunde Menschen ärztlich untersucht. Diese originär ärztlichen Aufgaben sind nicht delegierbar. Bei der Neufassung des gelben Heftes wurde unter Datenschutzaspekten besonderer Wert auf die ausschließliche Befundmitteilung an (fach-)ärztliche Kolleginnen und Kollegen vorgesehen. Bei Vorlage an nichtärztliches Personal ist lediglich der Nachweis der Teilnahme vorgesehen. Inhalte mit gesundheitlicher Relevanz sind so nicht transparent.

Bitte gefährden Sie nicht leichtfertig den Erfolg, den der Kinder- und Jugendgesundheitsdienst im ÖGD in den letzten Jahren – auch mit Unterstützung des BVKJ erreicht hat. So hat die GMK in 2017 explizit die Notwendigkeit der „Schulärztlichen Untersuchung einschließlich Zahngesundheit“ festgehalten. Alle Kinder in ihrer gesamten Entwicklungsvarianz fachgerecht zu untersuchen und in ihrer Gesamtsituation zu beurteilen ist keine „Verschwendung“ von pädiatrischen Ressourcen, sondern die Voraussetzung, die gesamte Breite des diagnostischen know-hows der Sozialpädiatrie anwenden zu können.


Dr. med. Thomas Fischbach
Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V.

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Replik zu den Artikeln „Das Plöner Modell zur Schuleingangsuntersuchung im Lichte moderner Public
Health Ethikkriterien“, „Ethik in Action“ und Editorial von Fr. Dr. Teichert.

Der Artikel des Kollegen Weigl erstaunt mit fundamentalen Fehlannahmen:

So ist die Schuleingangsuntersuchung KEIN generelles Screening-Verfahren zur Feststellung von (sonder-)pädagogischem Förderbedarf. Die Feststellung des sonderpädagogischen Förderbedarfs obliegt allein den pädagogischen Fachkräften im Kultusbereich, also der aufnehmenden Grundschule. Aufgabe der ärztlichen Schuleingangsuntersuchung ist unter vielem anderen die vorschulische Erfassung von Entwicklungsauffälligkeiten oder –Störungen, chronischen Erkrankungen oder Behinderungen mit Blick auf die Teilhabemöglichkeiten im Schulalltag. Das primäre Ziel der SEU für das einzelne Kind ist die individuelle Erfassung schulrelevanter Auffälligkeiten, die durch medizinisch-therapeutische oder sozial-pädagogische Interventionen gemildert oder behoben werden können und auf die sich die aufnehmende Schule einzustellen hat.

Eine Untersuchung ohne die Eltern widerspricht auch den speziellen schulärztlichen Aufgaben: die Eltern/Erziehungsberechtigten stehen im Vordergrund der schulärztlichen und sozialpädiatrischen Beratung! Die Beratung der Schulleitung und Lehrkräfte ist ebenfalls ein wesentlicher Aufgabenschwerpunkt des KJGD. Ziel ist die Sicherstellung der individuellen Förderung und Teilhabemöglichkeit jedes Kindes im Schulalltag.

Ein Stufenverfahren, das sich auf die Auskunft der ErzieherInnen, Elternfragebogen (diese müssen bei der Untersuchung noch nicht einmal anwesend sein!!!), Vorsorgeheft und SOPESS nur durch die MFA (so wurde das Verfahren nicht entwickelt und evaluiert) verlässt, muss zwingend fehlerhaft sein. Die Angaben des Vorsorgehefts spiegeln in keiner Weise die tatsächlichen Schwierigkeiten oder Einschränkungen eines Kindes wider, falls diese bei der U-Untersuchung überhaupt schon eine Rolle spielen. Nur wenige PädiaterInnen nutzen dieses Heft für die Dokumentation tatsächlich bestehender Auffälligkeiten, insbesondere wenn diese im sozial-emotionalen Bereich liegen. Hinzu kommt, dass die MFA nach den neuen Regelungen keinen Anspruch darauf hat, das Vorsorgeheft einzusehen.

Die Herangehensweise, ethische Aspekte zur Begründung von Ressourcenabbau heranzuziehen und eine geringere Qualität der Untersuchung bei fehlender schulärztlicher Beratung aller Eltern in Kauf zu nehmen und dieses Vorgehen dann als weniger stigmatisierend zu benennen ist sehr befremdlich bis absurd. Stigmatisierend ist es doch, wenn nur noch „auffällige“ Kinder ärztlich untersucht und beraten werden.

Mit großem Erstaunen wird der Fokus „Ethik“ zur Kenntnis genommen. Als Ärztinnen und Ärzte – nicht nur des KJGD - gehört es zu unserem beruflichen Selbstverständnis, jegliche Tätigkeit unter ethischen Gesichtspunkten zu verrichten. Dies wird auch durch die Abhandlung „im Lichte moderner Public Health Ethik“ mit den Schlagwörtern Autonomie, Benefizenz, Non-Malefizenz, Gerechtigkeit, Gesundheitsmaximierung, Effizienz und Verhältnismäßigkeit nicht besser. Diese Begriffe sind nur schwerlich auf die SEU anzuwenden, sofern man deren Zielsetzung richtig verstanden hat.

Auch der internationale Vergleich hinkt, da die Schulsysteme sehr unterschiedlich sind und auch die gesundheitliche Versorgung der Schulkinder sehr voneinander abweicht – siehe regelmäßige schulärztliche Begleitung, School Nurse etc.

Ein „Modell“, das bei gerade einmal 1000 Schulanfängern/Jahr in Plön praktiziert wird als richtungsweisend für andere zu propagieren ist mutig und sollte zunächst im angemessenen Rahmen fachlich diskutiert werden. Dieser Rahmen wäre der Fachausschuss KJGD! Umso erstaunlicher ist dann auch der „Aufmacher“ auf Seite 1 des Blickpunkts von Prof. Schuklenk, der dieses Modell allen anderen vorzieht!!! Die Frage ist, inwieweit er mit den länderübergreifenden Vorgaben der standardisierten Untersuchungsabläufe tatsächlich vertraut ist und ob er um das Ziel der SEU weiß, wie es vom KJGD vertreten wird.

Besonders befremdlich ist dann auch noch das Editorial von Frau Dr. Teichert, die ethische Prinzipien mit dem zunehmenden Personalmangel in den Gesundheitsämtern in Zusammenhang bringt. Was bitte hat Ethik mit schlechter Bezahlung im ÖGD zu tun? – Dies ist der Hauptgrund für den Personalmangel!


Andrea Schroer
Gesundheitsamt Marburg

Sprecherin des Fachausschusses KJGD Hessen, Vorsitzende der Landes-Arbeitsgruppe KJGD Hessen

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NRW ist nur eines von neun Trägerländern der Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen, aber ihr Standort. Und es ist ein Bundesland, das sich parteienübergreifend und langfristig auf die Fahnen geschrieben hat, kommunale Präventionsketten konsequent weiterzuentwickeln. Auch und gerade in diesem Kontext ist immer wieder wertschätzend die Bedeutung einer qualifizierten und flächendeckenden schulärztlichen Untersuchung von den beteiligten Landesministerien ins Feld geführt und gewürdigt worden; dies nicht nur vor dem Hintergrund der generierten aussagekräftigen, validen „Daten für Taten“ und auch für politische Weichenstellungen.

Die Chuzpe, mit der Herr Weigl im Publikationsorgan der Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen ein Sparmodell der Schuleingangsuntersuchung (SEU) vertritt, ist schon bemerkenswert. Denn es hat auch in Schleswig-Holstein ein Alleinstellungsmerkmal und entspricht nicht dem landesweit zwischen Politik, Wissenschaft und Praxis abgestimmten Vorgehen.

Über ethische Implikationen eines Verfahrens sollte man sich auch nur auslassen, wenn man seine korrekte Zielsetzung kennt. Verständlicher Weise sind die Ziele der SEU aufgrund der föderalistischen Struktur in den Bundesländern unterschiedlich und bedingen Zeitpunkt, Konzeption, Verfahren und Kontext. Also haben sich wie auch immer geartete Kommentierungen oder gar Bewertungen danach auszurichten, ob z.B. im Kitaalter ein noch nicht abgedeckter früher Förderbedarf detektiert werden soll oder ob die SEU z.B. als erste betriebsmedizinische Untersuchung des künftigen Schülers für den Arbeitsplatz Schule dienen soll und damit – u.a. - qualifizierte Beratung verbunden ist. Ich bin glücklich darüber, dass man sich in NRW auf eine komplexe Funktion verständigt hat, diese nutzt und daran festhält. Für die auch älteren Flüchtlingskinder gibt es sogar eine verpflichtende schulärztliche Untersuchung, die vom zuständigen Ministerium nicht nur inhaltlich propagiert, sondern sogar maßgeblich mitfinanziert wurde.

Korrekturbedürftig ist auch der Einschulungsstichtag in NRW: es ist nicht der 31.12., sondern der 30.9. des Kalenderjahres.

Natürlich ist ein Entwicklungsscreening Bestandteil der SEU. Viele Bundesländer haben das vom Landeszentrum Gesundheit NRW und der Universität Bremen zusammen mit KJGD-Leitungen aus der Praxis entwickelte Sozialpädiatrisches Entwicklungsscreening für Schuleingangsuntersuchungen (SOPESS) übernommen.

SOPESS ist als Screening aber weder Selbstzweck, noch bildet es den Gesamtkomplex ab. Und wenn wir schon wie Herr Weigl die Analogie zum Mammografiescreening bemühen: dafür sind übrigens auch nur qualifizierte Ärzte autorisiert, die hinreichend geschultes Fachpersonal und entsprechende Technikausstattung vorhalten.

Nun sind bekanntermaßen Erfassen und Bewerten – und aus der Bewertung gar Konsequenzen ziehen - mindestens Zweierlei. Möge die erforderliche Differenziertheit und sozialpädiatrische Expertise an dieser wichtigen Stelle nicht verloren gehen.

In diesem Zusammenhang ist bemerkenswert, dass die am häufigsten vertretene Facharztgruppe im ÖGD NRW mit Abstand die des Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin ist. Trotz der zu Recht immer wieder kritisierten unzureichenden Bezahlung ist die Attraktivität für fachärztliche Tätigkeit im KJGD (noch?) vorhanden. Und die Kommunen sind gefordert, im Sinne des NRW-ÖGD-Gesetzes eine ausreichende Facharztquote vorzuhalten…

Diese weitgehend länderspezifischen Überlegungen sollen den Lesern des Blickpunkts und vor allem den Entscheidungsträgern einige Kontextfaktoren für NRW im wahrsten Sinne vor Augen führen. Wenn man denn hierzulande überhaupt diskutieren muss.

Nach wie vor besteht in NRW eine klare gesetzliche Grundlage: Jedes einzuschulende Kind hat einen Anspruch auf eine schulärztliche SEU.

Was im Übrigen auch für Wertschätzung qualifizierter KJGD-Arbeit an anderer Stelle spricht.

 

Dr. med. Ulrike Horacek
Gesundheitsamt Kreis Recklinghausen

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Schuleingangs-Untersuchungen (SEU) in Deutschland

Ergebnisse einer Befragung des Fachausschusses Kinder- und Jugendgesundheitsdienst im BVÖGD(1) zu Inhalten der SEU in den Bundesländern

Schulgesetze und Gesundheitsdienstgesetze bestimmen in allen Bundesländern die Ausgestaltung der Schuleingangsuntersuchung aller schulpflichtig werdenden Kinder. Die individuellen Unterstützungsmöglichkeiten der Kinder variieren landesspezifisch dabei erheblich (z.B. Vorklasse, Schulkindergarten, „flexible“ Eingangsstufe etc.). In Kenntnis der gesetzlichen Möglichkeiten von Schule innerhalb der landesspezifischen Rahmenbedingungen hat sich eine schulärztliche, sozialpädiatrisch ausgerichtete Spezialisierung entwickelt.

Die kinder- und jugendärztlichen Dienste haben es sich bundesweit zum Ziel gesetzt, für Schule, Eltern und Kinder eine qualitativ hochwertige und weitestgehend transparente(2)  (fach-)ärztliche Untersuchung(3)  durchzuführen. Die Beratung der Eltern und Lehrer dient der gesundheitlichen Unterstützung am Bildungsort Schule. In 14 von 16 Bundesländern ist es gelungen, durch eine Standardisierung (Hör- und Sehscreening sowohl peripher als auch zentral, kinderärztliche Anamnese und Untersuchung, inkl. Bewertung der medizinischen und präventiven Versorgung des Kindes) eine in großen Teilen vergleichbare schulärztliche Untersuchung im Jahr vor Schulbeginn umzusetzen. Teil der gesamten Untersuchung ist dabei seit vielen Jahren ein Screening des Entwicklungsstandes des Kindes, das regelmäßig angepasst und fortentwickelt wurde. Die schulärztlichen Stellungnahmen in diesen 14 Bundesländern sind in großen Teilen analog(4). Die Datenerhebung dieser Querschnittsuntersuchung ist nicht Selbstzweck, sondern wird vielerorts für gesundheitspolitische Aktivitäten und Steuerungsprozesse innerhalb der Kommunen und Länder genutzt.(5), (6)
Erst kürzlich wurde 2017 in einer Empfehlung der Gesundheitsministerkonferenz (GMK) zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen und den Aufgaben des ÖGD/KJGD im Protokoll zur Tagesordnung Punkt 11.5 festgehalten: „c) Fortsetzung der schulärztlichen Untersuchungen einschließlich Mundgesundheit“(7)


Begriffsverwirrung und ihre Folgen

Gegendarstellung zum Beitrag von Weigl im „Blickpunkt 1/2018“
Die SEU ist die einzige gesetzlich verankerte umfassende ärztliche Querschnittsuntersuchung von Einschulungskindern. Sie ist jedoch keine „generelle“ „Screening-Untersuchung auf sonder- oder pädagogischen Förderbedarf“. Insofern liegt bei Weigl bereits im Ausgangspunkt der Betrachtungen ein entscheidender Fehler.

Zusätzlich zum sozialpädiatrischen Entwicklungsscreening (SOPESS bisher umgesetzt in 9 Bundesländern) ist die Schuleingangsuntersuchung eine umfassende (fach-)ärztliche Untersuchung und nicht nur „orientierend“ (siehe beispielweise Handbuch für den Kinder- und Jugendgesundheitsdienst in Brandenburg.(8) Entscheidend ist, dass - unabhängig von einer U9 Teilnahme - nicht ausreichend medizinisch versorgte Kinder dem medizinischen Regelsystem zugeführt werden.

Die schulärztlichen Untersuchungen erfüllen vier Kernaufgaben, die für das einzelne Kind ineinandergreifen und keineswegs nur durch ein Screening erfüllt werden. (Abb. 1) Kernaufgaben der schulärztlichen Untersuchung (9).

Die Schuleingangsuntersuchung gilt vielmehr als einzige „betriebsmedizinisch“ ausgerichtete Untersuchung aller Kinder vor Eintritt in die Schule und ist damit eine unverzichtbare Grundlage für die Umsetzung von Inklusion.

Im Sinne von Public Health leistet die SEU einen Beitrag zum Ausgleich sozialer Ungleichheiten bereits zum Schulstart. Die sozialkompensatorische Funktion zeigt sich beispielsweise darin, dass gesundheitlich und sozial bedingte Lernrisiken des Kindes in ihrer Auswirkung auf die Lernsituation des Kindes beurteilt werden und unterstützende Maßnahmen in der Schule vor Ort eingeleitet werden.


SOPESS ist nur für ein spezifisches Vorgehen validiert (Fehler im methodischen Vorgehen)

Die Validierung von SOPESS ist auf eine bestimmte Einteilung von Untersuchungsinhalten zwischen MFA und Arzt festgelegt. Wenn das komplette Screening auf die MFA übertragen werden soll, muss hierfür eine wissenschaftliche Grundlage vorgelegt werden. Für die Änderung des Prozessablaufs im Selektions-Modell wird diese jedoch nicht beschrieben. Darüber hinaus bleibt offen, welches Untersuchungsverfahren bei der Wiederholungsuntersuchung durch den Arzt angewendet wird. Keinesfalls ist es zulässig, das Screening-Verfahren einfach zu wiederholen. Wie Weigl zutreffend formuliert, ist eine „vertiefende Beurteilung notwendig“ (profundes epikritisches Verständnis). Zu dieser „Weitsicht des Arztes“ im KJGD (Kompetenz des Pädiaters) gehört es seit Jahren, das chronologische Alter des Kindes unabhängig von Stichtagsregelungen und Zeitpunkt der SEU mit dem Entwicklungsalter in Beziehung zu setzen.


Der Beratungsanspruch von Eltern ist einzulösen

Gleichermaßen dient die Schuleingangsuntersuchung der Beratung der Eltern. Die Ärzte des Kinder- und Jugendgesundheitsdienstes beraten alle Eltern der Einschulungskinder zu Fragen der gesundheitlichen Förderung (u.a. Medienkonsum, zentrale und periphere Hör- und Sehfähigkeit, Bewegungsförderung) mit Blick auf die anstehende Schulzeit. Eine Reduzierung der Beratung auf den „sonder- oder pädagogischen Förderbedarf“ selektierter Kinder bedeutet eine massive Einschränkung der Beratungsinhalte.

Die Bereitschaft, bei einer sozialpädiatrischen Untersuchung auf die Anwesenheit der Eltern zu verzichten, überrascht. Wie ist so die Frage zu klären, ob ein Kind ausreichend medizinisch versorgt ist? Es geht um die Auswirkung chronischer Erkrankungen, um die Kommunikationsfähigkeit des Kindes, die Sprachentwicklung als wesentliche Voraussetzungen für den Schulerfolg; es geht um die Beurteilung zentraler wie peripherer Hör- und Sehfähigkeit; es geht auch um die Berücksichtigung der psychischen Situationen und evtl. Erkrankung von Eltern und Kind und immer auch um den sozialen Kontext.

Wie soll ein bisher nicht standardisiertes Vorgehen einer MFA in den Kitas (ohne Eltern) das Ziel erfüllen, die Eltern zur Gesundheit ihrer Kinder auch präventiv medizinisch zu beraten? Ist der Datenschutz gewährleistet, wenn die Erzieherin Informationen zum Kind an die MFA - ohne Anwesenheit der Eltern – übermittelt?


Berücksichtigung neuer gesetzlicher Regelungen

Das geschilderte Verfahren berücksichtigt nicht die Änderungen, die mit der Neufassung des „gelben Heftes“ die Vorlage der Befunde Fachärzten vorbehält. Nicht ärztliches Personal ist hiervon ausdrücklich ausgenommen und erhält nur eine Bestätigung der Teilnahme. Damit scheidet die Vorlage des gelben Vorsorgeheftes als Selektionskriterium für auffällige bzw. nicht auffällige Kinder aus.


Keine Ökonomisierung der Schuleingangsuntersuchung
Ressourceneinsatz für alle Kinder

Es ist sinnvoll, sich mit den ethischen Aspekten seines Handelns auch als Schulärztin/Schularzt auseinander zu setzen. Bei den ethischen Begriffen von Weigl handelt es sich nicht um „moderne“ Public Health Ethikkriterien, sondern um bekannte ethische Grundprinzipien, die sich von der kurativen Medizin unterscheiden.  In den Ethikkriterien Autonomie, Benefizienz, Non-Malefizienz bestehen keine Unterschiede.

Hingegen liegt der wesentliche Unterschied in der Bewertung der SEU durch Weigl in der Annahme der Ressourcen Verschwendung („unauffällige Kinder nicht unnötig ärztlich zu untersuchen“). Nach Weigl wird die „Verschwendung“ von „wertvollen Ressourcen“ unter ethischen Aspekten angeprangert, andernfalls kämen bedürftige Kinder zu kurz. Hierbei wird ausgeblendet, dass die Empfehlungen für eine, den Ansprüchen genügende Untersuchungszeit für das schulärztliche Team (MFA und Ärztin/Arzt) schon immer mit je 25 - 30 Minuten angesetzt war. Bei bekannter sozialer Benachteiligung, eventuellem zusätzlichen Migrationshintergrund, erwartetem Förderbedarf (behinderte bzw. chronisch kranke Kinder) sind zusätzliche Zeitressourcen erforderlich und werden von den KJGD´s auch entsprechend eingeplant. Eine Untersuchungszeit von durchschnittlich 15 Minuten für alle Kinder war noch nie ausreichend(11).

Niemand käme auf die Idee, die Früherkennungsuntersuchungen, z.B. U2 bis U9 (KBV Vorgabe(12)  direkter Arzt-Kind Kontakt 22 Minuten), als „Verschwendung“ ärztlicher Ressourcen zu beschreiben. Im Gegenteil werden bundesweit intensive Anstrengungen unternommen, durch zentrale Einladungen Kinder unabhängig von ihrer sozialen Lage oder anderer Benachteiligungen zu erreichen.


Gerechtigkeit – jedes Kind wird schulärztlich untersucht

Alle Kinder und Eltern sowie die Pädagogen der aufnehmenden Schule haben einen Anspruch auf eine qualitativ hochwertige schulärztliche Untersuchung vor Schulbeginn. Diese ist durch die Bemühungen der Kinder- und Jugendgesundheitsdienste in den letzten Jahren, auch über die Ländergrenzen hinweg, transparent und weitgehend vergleichbar geworden. Eine im Kindergarten stattfindende Untersuchung mit Selektion durch eine MFA birgt die Gefahr der Diskriminierung und Stigmatisierung, da nur die Kinder, bei denen möglicherweise „etwas aufgefallen“ ist, noch ins Gesundheitsamt eingeladen werden. Der wichtige präventive und betriebsmedizinische Anteil dieser Untersuchung für alle! Kinder geht somit verloren. Dieses Vorgehen erfüllt Kernaspekte der Public Health Ethik, das heißt nach Schröder den Blick auf das Ganze auszurichten. Darüber hinaus wird durch die schulärztliche Untersuchung aller Kinder nach Schröder der „Bevölkerungsorientierung“ mit dem Ziel der „Stärkung von Gesundheit und Lebensqualität“ dieser Gesamtgruppe und insbesondere auch der vulnerablen Gruppen Rechnung getragen(13).  Die Begründung für ein selektives Vorgehen und verringerte ärztliche Beteiligung, wie von Weigl empfohlen, ist gerade aus Gründen der Public Health Ethik nicht akzeptabel.

Betrachtet man beispielsweise eine Anregung zur Förderung der Entwicklung des Kindes durch den Arzt, so geht es keineswegs um eine „Stigmatisierung“ (siehe Weigl), sondern um die abwägende Beratung der Eltern, ob durch förderliche Maßnahmen (häuslich bzw. schulisch) die Schullaufbahn unterstützt werden kann. Es geht hier nicht um „Fehldiagnosen“ (falsch positive Befunde) mit „schädigenden Konsequenzen“ (Malefizienz), wie es z.B. bei einem Mammographie Screening möglich sein kann.

Unter Beachtung der WHO „implications for actions“(14)  zur Notwendigkeit von public health services mit Zugangsmöglichkeit für alle Kinder ist es Aufgabe der Politik, für ausreichende Personalressourcen zu sorgen. Die Sparvariante des angeblichen „Plöner Modells“ lehnt der Fachausschuss aus den oben genannten Gründen ab.

Dr. med. Gabriele Ellsäßer, Dr. med. Gabriele Trost-Brinkhues
für den Fachausschuss Kinder- und Jugendgesundheitsdienst im BVÖGD
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  1. Trost-Brinkhues G (2017) Schulärztliche Stellungnahme zum Schulbeginn (SEU) im  Ländervergleich, Das Gesundheitswesen 79:299-374 DOI: 10.1055/s-0037-160195
  2. www.youtube.com/watch
  3. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Untersuchung zur Einschulung    www.kindergesundheit-info.de/themen/entwicklung/entwicklungsschritte/einschulung/
  4. Trost-Brinkhues G, Ellsäßer G (2017) Overview of pediatric health examination among school beginners in Germany, 19th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine, Leuven
  5. Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie (Hrsg.) (2017) Inpuncto. Gesundheit von Schülerinnen und Schüler in Brandenburger. Potsdam
  6. Trost-Brinkhues G, Koch Th, Ellsäßer G (2016) Entwicklungsförderung sozial benachteiligter Kinder am Beispiel einer Region. In: Klauber J, Günster C, Gerste B, Robra BP, Schmacke N (Hrsg.) Versorgungs-Report 2015/2016 Schwerpunkt; Kinder und Jugendliche, Schattauer-Verlag, Stuttgart, ISBN:978-3-7945-3144-8
  7. www.gmkonline.de/Beschluesse.html
  8.  Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie (Hrsg.) (2017) Handbuch für den Kinder- und Jugendgesundheitsdienst im Land Brandenburg. Leitlinien zur einheitlichen Durchführung und Dokumentation der kinder- und jugendärztlichen Untersuchungen. Potsdam www.gesundheitsplattform.brandenburg.de/media_fast/5510/KJGD-Handbuch_2017_geschw%C3%A4rzt.pdf
  9.  Siehe MASGF Handbuch KJGD S. 8
  10.  Schröder P (2007) Public Health-Ethik in Abgrenzung zur Medizinethik. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 50:103-111
  11.  Korebrits C (2018) Daten der Schuleingangsuntersuchung zur Ressourcen-Allokation in kommunalen Einrichtungen. Kongress Armut und Gesundheit 2018, Berlin www.armut-und-gesundheit.de/Kongressprogramm.1148.0.html
  12.  KBV zur Leistungserbringung erforderliche Prüfzeit: www.kbv.de/tools/ebm/html/3_162396306039332107486656.html
  13.  Siehe Schröder S. 104
  14.  http://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/child-and-adolescent-health/adolescent-health/school-health-services