Blickpunkt

Bis an die Grenzen der Handlungsfähigkeit

Geringe Bezahlung, wenig Wertschätzung, kaum Präsenz in der Ärzteschaft: Der ÖGD kämpft seit Jahren für mehr Nachwuchs und eine bessere öffentliche Wahrnehmung.

 

(aus dem Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 01/2017, Seite 6-9)

 

 

Schon mehrfach hat sich die Gesundheitsministerkonferenz mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) beschäftigt. In diesem Sommer fasste die Versammlung der Gesundheitsminister und -senatoren erneut einen Beschluss, um die „unverzichtbare Rolle des ÖGD im Gesundheitswesen“ zu stärken. Den politischen Absichtserklärungen müssen nun Taten auf der kommunalen Ebene folgen, denn der ÖGD ringt schon seit Jahren um Nachwuchs. Vakante Stellen können zum Teil Jahre nicht besetzt werden, weil sich keine geeigneten Bewerber finden. Die Situation ist inzwischen schon so prekär, dass sich die Gesundheitsämter gegenseitig kompetentes Personal abwerben, weil die Aufgabenbereiche beständig zunehmen und kaum noch mit vorhandenen Ressourcen gestemmt werden können. „Das nützt uns aber nichts, weil wir als Kommunen gemeinsam stark sein müssen für Schleswig-Holstein. Wir brauchen neue Leute von außen“, fasst Dr. Sylvia Hakimpour-Zern, Leiterin des Fachdienstes Sozialpsychiatrie am Gesundheitsamt Segeberg, das Problem zusammen. Die zweite Vorsitzende ihres Berufsverbandes in Schleswig-Holstein beklagt die mangelnde Aufklärung über das vielseitige Tätigkeitsfeld, das Ärzte im ÖGD vorfinden. Denn neben stationärer und ambulanter Versorgung spielt die dritte Säule des öffentlichen Gesundheitswesens in Studium und Weiterbildung bei den jungen Ärzten keine Rolle. Dabei bietet die Arbeit im Gesundheitsamt viele positive Aspekte: Flexible Arbeitszeiten, die die Vereinbarkeit von Familie und Beruf erlauben, kollegiale Zusammenarbeit auch über das eigene Fachgebiet hinaus und ein breites Aufgabenspektrum, in dem man selbst Schwerpunkte setzen kann, sind einige der Argumente, die für den amtsärztlichen Dienst sprechen. Gleichzeitig muss man sich auch mit der Arbeit in einer Verwaltung anfreunden können und profitiert von einigen Jahren Berufserfahrung. Das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt hat mit Ärzten und Verantwortlichen in schleswig-holsteinischen Gesundheitsämtern darüber gesprochen, welche Probleme akut auf den ÖGD zukommen, welche Lösungsansätze vielversprechend sind und wie sie mehr Kollegen für ihre abwechslungsreiche Arbeit begeistern wollen.


„Wir bluten fachlich aus“

Schon seit Jahren hat der ÖGD mit Nachwuchssorgen zu kämpfen – neben Klinik und Praxis hat kaum ein Arzt die dritte Säule des Gesundheitswesens auf dem Schirm. Dabei bietet die amtsärztliche Tätigkeit viele Vorteile.

Eine unverzichtbare Rolle im Gesundheitswesen, die sich vom Gesundheitsschutz der Bevölkerung, der Gesundheitsförderung und Gesundheitsvorsorge bis zur Mitgestaltung und Mitwirkung bei der Gesundheitsversorgung erstreckt: Alle diese Eigenschaften werden dem Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) im Begleitschreiben zum Beschluss der 89. Gesundheitsministerkonferenz (GMK) im Juni in Rostock zugeschrieben. Die Gesundheitsminister und -senatoren aller 16 Bundesländer wollen damit der wachsenden Bedeutung des ÖGD Rechnung tragen, der gleichzeitig an chronischem Nachwuchsmangel leidet. 14 Punkte (s. Kasten) sind es, in denen u. a. die stärkere Verbindung des ÖGD mit der Wissenschaft durch Themenschwerpunkte in der medizinischen Aus- und Weiterbildung und eine arztspezifische tarifliche Besoldung für die Ärzte im ÖGD gefordert wird.

„Das Papier der GMK ist gut gefasst. Aber: Es ist ein zahnloser Papiertiger, wenn nicht auf der kommunalen Ebene darauf eingewirkt wird, dass die Forderungen auch durchgesetzt werden", meint Dr. Sylvia Hakimpour-Zern, Leiterin des Fachdienstes Sozialpsychiatrie im Kreis Segeberg. Schon seit Jahren beklagt die 2. Vorsitzende des Landesverbandes in Schleswig-Holstein den Nachwuchsmangel in ihrem Berufsfeld, der bundesweit ein Problem ist. „Wir haben 155 Ärztinnen und Ärzte in Gesundheitsämtern in Schleswig-Holstein. Davon sind 57 Vollzeitkräfte und 98 Teilzeitkräfte. Wenn man das mit 2014 vergleicht, sind wir weniger Vollzeit- und mehr Teilzeitkräfte geworden. Das ist die Tendenz, die man sieht: Es gibt immer weniger Vollblut-ÖGDler, die sich mit Haut und Haaren dem ÖGD verschreiben. Gerade in den letzten Monaten sind unheimlich viele Vollzeitkräfte gegangen. Ich glaube, es herrscht eine große Unzufriedenheit, weil viele das Gefühl haben, dass man zu wenig Wertschätzung und ein geringes Gehalt bekommt.“ Sie selbst habe das Glück in einem Kreis zu arbeiten, der sie und ihre Kollegen wertschätzt, aber Hakimpour-Zern würde sich wünschen, dass alle Kreise und Städte eine gleich gute Bezahlung anböten: „Dann hätten wir nicht mehr diesen Verschiebebahnhof“. Hamburg führt sie als positives Beispiel an. Dort gibt es eine Anlehnung an den Tarif der Universitätskliniken. „Und schon bewegt sich da mehr.“ Aktuell führen die guten Bedingungen im Kreis Segeberg dazu, dass sich Amtsärzte aus den Nachbarkreisen bewerben. „Das nützt uns aber nichts, weil wir als Kommunen gemeinsam stark sein müssen für Schleswig-Holstein.Wir brauchen neue Leute von außen.“ Doch diese zu bekommen, ist nicht so einfach. Diese Erfahrung macht man auch in Rendsburg, wo seit 1. Dezember nach nur kurzer Dienstzeit erneut die Stelle der Leitung des Gesundheitsamtes vakant ist. „Die Amtsinhaberin geht wieder in die Patientenversorgung. Sie hat nur kurz hier gearbeitet. Aktuell ist auch eine halbe Stelle im amtsärztlichen Dienst schon länger nicht besetzt. Sie wird gerade wieder ausgeschrieben. Außerdem hat uns die Politik eine weitere halbe Stelle zugebiligt, um die Aufgaben erledigen zu können, die im Zusammenhang mit dem Zuzug von Flüchtlingen auf uns zukommen. Das bedeutet, wir haben zwei Vollzeit-Arztstellen zu besetzen", schildert Susanne Jeske-Paasch, Leiterin des Fachbereiches Soziales, Arbeit und Gesundheit in der Kreisverwaltung Rendsburg. In den nächsten Jahren werden weitere Ärzte altersbedingt aus dem Dienst ausscheiden. „Wir haben latent die Nachwuchssorgen im Kopf und stellen fest, dass wir zwar Stellenausschreibungen veröffentlichen können, aber keine geeigneten Bewerber finden. Wir haben festgestellt, dass Ärzte, die aus dem Klinikalltag fliehen, nicht wirklich in den öffentlichen Gesundheitsdienst wollen."

An der Westküste sieht es nicht anders aus. Die Leiterin des Gesundheitsamtes Husum, Dr. Antje Petersen, ist selbst schon von einem Headhunter eines anderen Gesundheitsamtes kontaktiert worden. „Der Markt ist einfach leergefegt. Seit fast drei Jahren ist unsere Psychiater-Stelle vakant. Auch nach mehrfachen Ausschreibungen hat sich kein ernsthafter Bewerber gefunden. Mein Stellvertreter ist seit Juli im Ruhestand und auch da haben wir noch keinen Ersatz gefunden. Aktuell haben wir eine Beamtin aus einem anderen Bundesland als Bewerberin. Das Bewerbungsprozedere hat aber gezeigt, dass es für Beamte aufgrund diverser Formalitäten sehr schwer ist, das Bundesland zu wechseln.“ Glücklicherweise hat es in diesem Fall nach Redaktionsschluss geklappt: Die Bewerberin kommt im nächsten Jahr nach Husum. Neben den Psychiatern sind insbesondere Kinderärzte und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie schwer nach zu besetzen. „Wir haben hier kaum Krankenhäuser, die Pädiater ausbilden. Für Schuleingangsuntersuchungen brauchen wir sie aber eigentlich“, so Petersen.

Eine Ärztin, die sich gerade in den Bereich der Schuleingangsuntersuchungen einarbeitet und erst kürzlich den Schritt in das Gesundheitsamt gewagt hat, ist Gabriele Seidel. Die 48-jährige Gynäkologin ist seit 1. Oktober in Bad Segeberg tätig. Nach 15 Jahren in Praxis und Klinik war auch sie nicht auf Anhieb von der Stelle im Amt begeistert. „Ich dachte eigentlich nicht, dass mein Profil überhaupt passt. Doch dann habe ich mich beworben und war überrascht – und zwar positiv“, erzählt sie. In den wenigen Wochen hat sie sich bereits gut eingearbeitet und fühlt sich „schon mittendrin“. Seidel schreibt Gutachten und ist auch im Infektionsschutz tätig, wozu die ganze Bandbreite des Themas Impfen mit Impfkampagnen, -aufklärung und -beratung gehört. „Ich schätze die Teamarbeit, obwohl man auch viel selbstständig arbeitet, sowie die fachliche Vielfältigkeit.“ Erfahrungen mit dem ÖGD hatte sie zuvor keine. Dass die dritte Säule im Gesundheitswesen einmal Thema im Studium war, daran kann sich Seidel nicht erinnern.

„Der ÖGD ist bei den Ärzten immer noch nicht so präsent. Die wissen gar nicht so genau, was wir machen. Im Studium wird der ÖGD sehr klein und nur nebenbei erwähnt“, beklagt Hakimpour-Zern, die selbst einmal im Gesundheitsamt Kiel famulierte und fasziniert war von den Möglichkeiten. Gerne würde sie die Variante der Famulaturen im ÖGD weiter ausbauen. Ein Weg, den auch Dr. Arne Kampen, Amtsarzt in Rendsburg, für sinnvoll erachtet: „Der ÖGD ist da etwas ins Hintertreffen geraten. Wenn das Studium mehr darauf aufmerksam machen würde, gäbe es auch mehr Interessenten für eine Tätigkeit hier. Ein kleiner Einblick im Rahmen eines Praktikums wäre nicht schlecht.“

 

Seine Chefin Jeske-Paasch könnte sich gut vorstellen, die Popularität des dualen Studiums für ihren Bereich zu nutzen. „Wir müssen darüber nachdenken, wie wir jungen Leuten den Einstieg ins System erleichtern können. Eine Idee wäre, Medizinstudenten während des Studiums an uns zu binden, indem sie in den Semesterferien hier bei uns arbeiten und so den ÖGD kennenlernen. Man könnte das als Modellprojekt etablieren und z. B. mit der Uni verhandeln, dass diese 200 Studienplätze für jene Studenten bereitstellt.“ Durch einen ähnlichen Ansatz ist Kampen in den amtsärztlichen Dienst gelangt. Er erhielt in den 70er Jahren einen Studienplatz der Medizin, der vom Land für Bewerber des ÖGD zur Verfügung gestellt wurde. Damit verbunden war die Verpflichtung, nach dem Studium acht Jahre für den ÖGD tätig zu werden. „Schon während des Studiums wurde ich sukzessive darauf vorbereitet. Neben den anderen Versorgungsbereichen wurden auch Famulaturen und Exkursionen im öffentlichen Gesundheitswesen gemacht. Das war sehr breit aufgestellt und hochinteressant“, erinnert sich Kampen, der nach dem Examen zunächst Erfahrungen in der Klinik sammelte und erst danach seinen vertraglich festgehaltenen Dienst im ÖGD antrat. Mit dem Wissen und den Erfahrungen, die er sich so aneignete, erwies er sich schließlich auch als wertvoller für die Tätigkeit im Gesundheitsamt als ein frisch approbierter Mediziner. Dies bestätigt auch Petersen: „Wir brauchen auch Leute, die schon ein wenig Erfahrung haben. Um ein Gutachten zu schreiben, muss man beruflich ein bisschen was gemacht haben. Am besten also Fachärzte, aber da haben wir wieder das Problem, dass wir nicht so viel bezahlen können.“

Dass nicht nur junge Ärzte die größer werdende Lücke im ÖGD schließen können, gibt auch Hakimpour-Zern zu bedenken: „Was jedem gut zu Gesicht steht, ist, dass man viel gesehen hat – vom Leben und von Menschen. Man braucht eine Menschenkenntnis, die man sich nicht nur bei der Arbeit aneignet. Wir haben auch schwieriges Klientel, z. B. unsere psychisch kranken Menschen oder auch geistig und körperlich behinderte Menschen. Wir müssen sehr praktisch denken, in Lebenswelten eintauchen, Interesse an Gesundheitsförderung haben. Man muss in der Lage sein, sich von einem Patienten oder einem Fall ein gutes Bild machen zu können.“ Die Tätigkeit in einer Kreisverwaltung ist nicht mit der Arbeit in einer Klinik oder Praxis zu vergleichen. Es gehe auch darum, Kompromisse zu finden, um Managementfähigkeiten und Flexibilität, so Jeske-Paasch. Es gibt Abstimmungserfordernisse und runde Tische, aber dafür auch viele Chancen: „Wir haben zwar die gesetzlichen Aufgaben zu erfüllen, aber nicht immer steht fest, wie das auszusehen hat. Sie können den Rahmen selbst ausfüllen, mit Kollegen zusammenarbeiten, Schwerpunkte bilden und die Organisation maßgeblich selbst beeinflussen. Daran muss man Freude haben, genauso wie an der Menschenführung.“ Ihr Kollege Kampen er gänzt: „Der ÖGD hat hauptsächlich beratende Funktion. Wir sind nicht mehr die Gesundheitspolizei, wie es früher war. Wir stülpen keine Vorschriften über, sondern beraten gemeinsam.“ Hakimpour-Zern würde sich daher wünschen, dass Weiterbildungsabschnitte im ÖGD auch für andere Facharztrichtungen anerkannt würden. Das würde die Attraktivität für Weiterbildungsassistenten aus ihrer Sicht erhöhen. Sie könnte sich Rotationen mit Krankenhäusern vorstellen, sodass angehende Psychiater, Kinderärzte, Mikrobiologen oder Hygieniker eine gewisse Zeit im ÖGD tätig sind. Gerade für die psychiatrische Ausbildung sieht die Amtsärztin in Segeberg viele Vorteile: „Wir haben hier Psychiatrie ‚in vivo‘, mitten im Leben, im Setting des Patienten. Wir gehen in das Haus und sehen das Leben, wie es ist. Die Ärzte im Krankenhaus sehen den Menschen dagegen nur isoliert. Das ist für mich dann mehr Psychiatrie ‚in vitro‘, unter der Käseglocke.“ Petersen findet Weiterbildungsabschnitte im ÖGD ebenfalls sinnvoll, sieht aber die aktuellen Probleme: die Weiterbildungsberechtigungen. Schon jetzt gebe es Ämter ohne Fachärzte für den öffentlichen Gesundheitsdienst. Diese sind dann nicht zur Ausbildung der Assistenten berechtigt und müssen sich von anderen Ämtern die Fachärzte „ausleihen“.

Die Vorteile des ÖGD liegen für Petersen aber auf der Hand: „Es ist ein Berufsfeld, das günstig für Mütter und Familien ist. Teilzeitarbeit ist möglich und es gibt flexible Arbeitszeitmodelle. Aber auch Kollegen, die in körperlich anstrengenden Fachbereichen sind und beim Tempo in der Klinik nicht mehr mithalten wollen, sind bei uns herzlich willkommen. Wir haben mehr Zeit.“ Auch Seidel, die erst seit Kurzem die Annehmlichkeiten des amtsärztlichen Dienstes erlebt, ist begeistert. Sie konnte sogar ihre Stundenzahl aufstocken und kann Beruf und Familie dennoch besser vereinbaren als zuvor in Praxis und Klinik. Als „eierlegende Wollmilchsau“ bezeichnet Hakimpour-Zern die Ärzte im ÖGD. „Ich habe hier jedes Jahr etwas dazugelernt. Man lernt sich selbst besser kennen, man lernt Menschen allgemein besser kennen.“ Man dürfe allerdings nicht an der Verwaltung zerbrechen. „Das ist leider etwas, womit man umzugehen lernen muss.“ Wer es schafft, sich damit zu arrangieren, hat großen Entwicklungsspielraum, wie Jeske-Paasch ausführt: „Wir sind in der kommunalen Verwaltung dicht dran am Menschen. Es ist erwünscht, dass man über den Tellerrand schaut. Hier finden viele Entwicklungen ihren Anfang und Sie können daran mitwirken.“

Ob die Forderungen der GMK etwas bewirken können, muss sich erst noch zeigen. Doch wenn es nicht gelingt, ärztliches Personal von den Vorteilen der Arbeit im ÖGD zu überzeugen und junge Ärzte anzuwerben, wird sich die Situation in den Gesundheitsämtern weiter verschärfen, insbesondere, da die Aufgaben ständig zunehmen, z. B. im Rahmen des Präventionsgesetzes, der Überwachung des Trinkwassers oder der Überwachung freiverkäuflicher Arzneimittel. „Das ist alles richtig und gut, aber das muss erstmal geleistet werden. Wir kommen langsam in die Situation, dass wir nicht mehr handlungsfähig sind“, meint Jeske-Paasch. Sie sieht den Gesetzgeber in der Verantwortung, bei jeder zusätzlichen Aufgabe, die er normiert, darüber nachzudenken, ob er diese Aufgabe wirklich als Pflichtaufgabe übertragen will. „Wir sind verpflichtet, die Aufgaben zu erfüllen, die das Gesetz vorgibt, und das machen wir, so gut es geht. Im Notfall weise ich auch die Priorität an. Das ist nicht immer einfach. Ich habe hin und wieder auch Mut zur Lücke, weil es anders gar nicht geht.“ So ist beispielsweise die Achtklässler-Beratung als Aufgabe vorgeschrieben, allerdings nicht, in welcher Form sie erfolgen soll. „Wir können natürlich zwei Mal im Jahr eine Sprechstunde anbieten, aber wenn man es ernst meint, muss man es schon umfangreicher machen“, schildert Jeske-Paasch das Spannungsfeld, in dem sie und ihre Kollegen sich täglich bewegen. Zudem wurden die Schuleingangsuntersuchungen in Rendsburg bereits zentralisiert, um die Fahrzeiten einzusparen. „Wenn man zu wenig kinderärztliches Personal hat, kann das dazu führen, dass die Schuleingangsuntersuchungen nicht bis zum Schulanfang vollzogen sind, was ich persönlich ganz schlimm finde. Gerade in der Zeit vor der Einschulung kann man noch einen Förderbedarf erkennen und beheben. Aber das kann passieren. Oder man muss Präventionsprojekte vernachlässigen, weil das freiwillige Leistungen sind“, zeigt Hakimpour-Zern auf. Verschärft wird die prekäre Situation auch noch durch „Wiederbesetzungsstopps“ in manchen Kreisen. Dort muss eine Stelle zunächst neun Monate ruhen, um Geld zu sparen, bevor sie neu besetzt werden darf. Gutachtenaufträge könnten dann auch schon mal ein paar Monate brauchen oder Verbeamtungsuntersuchungen werden nach hinten geschoben, denn alles, was akut ist, hat Vorrang. Was nicht passieren dürfe, sei, dass Menschen in psychischen Krisen nicht geholfen werde. Hakimpour-Zern: „Man versucht dann die Decke soweit zu strecken, wie es geht und hofft, dass sie nicht reißt.“