Blickpunkt

Blickpunkt 1/2018 Seite 4/5

Das Plöner Modell zur Schuleingangsuntersuchung im Lichte moderner Public Health

 

 

 

 

 

 

Im Plöner Modell der Schuleingangsuntersuchung konnte durch ein stufenweis-selektives Vorgehen der Anteil der Einschüler, die auch ärztlich zu untersuchen waren, auf 28 – 41% reduziert werden. Pro ärztlich untersuchtes Kind standen dadurch statt der üblichen 15, 45 – 60 Minuten zur Verfügung. Der Filter mittels Elternfragebogen, Ergänzung durch die Erzieherinnen, Untersuchungen durch die MFA und eines detaillierten Kriterienkataloges ist robust. Ein stufenweis-selektives Vorgehen gebietet die Effizienz und die Public Health Ethik.

Seit der Etablierung der Schuleingangsuntersuchung (SEU) als Pflicht für alle künftigen Schüler in den Landesgesetzen gibt es eine Kontroverse über die Herangehensweise [1]. Bei der SEU handelt es sich um ein generelles Screening-Verfahren auf (sonder-)pädagogischen Förderbedarf. Obwohl in den letzten Jahren der Anteil der Schulanwärter mit Förderbedarf in schulrelevanten Fähigkeiten anzusteigen scheint, ist der überwiegende Anteil der Kinder jedoch ohne einen solchen Förderbedarf. In Anbetracht der wertvollen, auch kostenrelevanten, aber weniger werdenden Ressource (Kinder-)Arzt im öffentlichen Gesundheitswesen und unter dem Gebot der Effizienz auch in Public Health Maßnahmen, gibt es Vorgehensweisen, die nach einem generellen Screening mittels Fragebögen und Un¬tersuchungen durch nicht-ärztliche Mitarbeiter (MFA/SMA) einen ärztlichen Untersuchungsanteil nur nach Indikation vorsehen. So gehen Baden-Württemberg, Bayern und Bremen landesweit stufenweis-selektiv vor. Baden-Württemberg führt die SEU seit 2009 generell und Bayern seit 2015 in einer Pilotstudie an sechs Gesundheitsämtern in einem ersten Schritt bereits im vierten Lebensjahr durch und in einem zweiten Teil im sechsten Lebensjahr. Die übrigen Bundesländer und die nicht an der Pilotstudie teilnehmenden Gesundheitsämter in Bayern führen die SEU im sechsten Lebensjahr durch. Dem zufolge lässt sich das Vorgehen in Deutschland in drei Hauptkategorien an Verfahrensweisen einteilen:

Kategorie I: alle Schulanwärter werden im 6. Lebensjahr von MFA und Arzt gesehen
Kategorie II: alle Schulanwärter werden im 6. Lebensjahr von MFA und nach Indikation von einem Arzt gesehen (Beispiel Bayern – herkömmliches Vorgehen)
Kategorie III: alle Schulanwärter werden im 4. und 6. Lebensjahr von MFA und nach Indikation von einem Arzt gesehen (Beispiel Baden-Württemberg)

Darüber hinaus weichen die Stichtage, bis zu denen ein Jahrgang eingeschult wird, vom 30. Juni bis zum 31. Dezember eines Jahres je nach Bundesland voneinander ab [2]. Das heißt, in einem Bundesland mit Stichtag 31. Dezember (Nordrhein-Westfalen) sind die Einschüler bis zu 6 Monate jünger als in einem Bundesland mit einem Stichtag am 30. Juni (Schleswig-Holstein).

Anhand des sogenannten Plöner Modells, ein Modell der Kategorie II, soll der richtungs- und zukunftsweisende Wert stufenweis-selektiver Modelle demonstriert werden. Bei Kategorie I besteht die Gefahr, dringend benötigte Ressourcen an ineffizienter Stelle zu binden. Selbstverständlich muss ein Vorgehen sicher sein, so dass keinem Kind eine notwendige Förderung entgeht (Sensitivität). Ein Vorgehen muss aber auch effizient sein und darf keines-falls wertvolle Ressourcen verschwenden, die andernorts dringend gebraucht werden. Dies gebietet die moderne Public Health Ethik [3]. Die Bewertung von Screening-Verfahren ist im Allgemeinen eine große Herausforderung.

PLÖNER MODELL
Im Rahmen des Plöner Modells werden der psychosoziale Entwicklungsstand und die gesundheitlichen Eckwerte eines Schulanwärters stufenweise erfasst (Abb. 1). Bei der Untersuchung durch die MFA in der Kita sollen die Kinder bzw. die Erzieherinnen den ausgefüllten Bogen, das Vorsorgeuntersuchungsheft (Gelbe Heft) und den Impfausweis vorlegen. Die Eltern können, müssen aber nicht, dabei sein. Die MFA halten Größe, Gewicht, Impfungen und die Untersuchungsergebnisse auf einer Erhebungsmaske fest und führen Hör-, Seh- und Entwicklungstests (bis 2012/13 S-ENS, dann SOPESS) durch. Sollte ein Schulanwärter in mindestens einem Kriterium auffällig sein oder kommt das Team nach Synopsis aller vorliegenden Unterlagen zu dem Schluss, dass eine ärztliche Untersuchung indiziert ist, dann wird das Kind mit den Eltern in das Gesundheitsamt eingeladen oder bei mehreren Kindern in einer Einrichtung dort untersucht. Hier wird dann die erweiterte Form der Entwicklungstests und, bei Auffälligkeiten oder einer fehlenden U9, eine orientierende körperliche Untersuchung durchgeführt. Die Daten werden in anonymisierter Form der GBE des Landes Schleswig-Holstein zur Verfügung gestellt.

In Schleswig-Holstein wurde die SEU bereits 2003 für alle Einschüler verpflichtend. Für 1045 bis 1475 Schulanwärter im Kreis Plön pro Jahr inklusive der Organisation der SEU und für Begutachtungen für die Ein¬gliederungshilfe standen 1,5 Vollzeitäquivalente (VZÄ) an Kinderärztinnen und 2,1 VZÄ an MFA/SMA zur Verfügung. Seit 2003 mit 1475 Einschülern fiel die Anzahl bis auf 1055 im Jahre 2011 kontinuierlich ab (Abb. 2). Die Anzahl ärztlich untersuchter Einschüler lag im Durchschnitt bei 392 mit einer Spanne von 313 (28.1%) im Jahr 2010 bis 453 (41.0%) im Jahr 2016. Ein (sonder-) pädagogischer Förderbedarf wurde bei 24 (1,7%) Kindern in 2004 und bei 205 (19,4%) in 2014 diagnostiziert. Der Kreis Plön lag mit zuletzt ca. 16% an förderbedürftigen Kindern genau im Schleswig-Holsteiner Durchschnitt. Durch das stufenweise Vorgehen standen für die zusätzliche ärztliche Untersuchung anstatt den früher üblichen ca. 15 Minuten, jetzt im Plöner Modell 45 – 60 Minuten pro Kind zur Verfügung. Dies ist gerade für die im Vorscreening auffälligen Kinder wichtig, denn sie bedürfen im allgemeinem einer inten¬siveren Zuwendung und die Eltern haben einen höheren Beratungsbedarf.

VERGLEICH DER KATEGORIEN
Anhand der Persönlichkeitsrechte, Sicherheit und Effizienz des Verfahrens, sollen die drei Kategorien verglichen werden (Tab. 1).

Autonomie
Die Autonomie ist bei keiner der drei Kategorien gegeben, denn die Kinder sind verpflichtend der SEU zu unterziehen. Dies wird durch entsprechende Landesgesetze so vorgeschrieben.

Benefizenz
Die Indikation für eine (sonder-)pädagogische Fördermaßnahme wird im Plöner Modell in jedem Falle von einem (Kinder-)Arzt, im juristischen Sinne dem Schularzt, gestellt. Insgesamt ist zu hoffen, dass der diagnostizierte Förderbedarf dem Kind und seinem schulischen Werdegang samt Umfeld nützt, so die Indikation für eine Fördermaßnahme richtig gestellt wird (richtig positive) und möglichst alle tatsächlich förderbedürftigen Kinder erkannt werden (Sensitivität). Der Filter im Plöner Modell ist sehr sensitiv und detaillierter als im her¬kömmlichen Verfahren in Bayern [4] und triggerte bei 28 – 41% der Einschüler eine ärztliche Untersuchung im Gegensatz zu Bayern mit 11,4% [5].

Non-Malefizenz
Die Non-Malefizenz, zu Deutsch „keinen Schaden anrichten“, ist im vorliegenden Zusammenhang nicht trivial, denn durch einen falsch-positiv diagnostizierten Förderbedarf kann das Kind zu Unrecht stigmatisiert und die Familie belastet werden. Dass die ärztliche Untersuchung und noch mehr die ärztliche Einschätzung keineswegs Untersucher-unabhängig sind [6, 7], zeigen die noch viel größeren Unterschiede auf Landesebene in Schleswig-Holstein [1]. Alleine unter den vier kreisfreien Städten Flensburg, Kiel, Neumünster und Lübeck schwankt der Förderbedarf von ca. 11% für Neumünster und ca. 36% im Falle von Flensburg. In allen vier Städten kommt Kategorie I und SOPESS zur Anwendung. Ob die Verwendung von SOPESS generell zu einer höheren Förderrate führt und ob dieser Anstieg richtig oder falsch positiv ist, bleibt anderweitig ausführlicher zu untersuchen und zu diskutieren. Die Validierung des SOPESS ergab, dass sein negativer Vorhersagewert (0,80 – 0,90) gut ist, aber sein positiver Vorhersagewert mit 0,43 zu wünschen übrig lässt [8, 9]. Das heißt, wenn der Test unauffällig ist, ist man sich ausreichend sicher, dass das Kind keinen Förderbedarf hat. Ist das Kind im Test auffällig, heißt das noch nicht unbedingt, dass ein Förderbedarf vorliegt, sondern eine vertiefende Beurteilung notwendig ist. Ein profundes epikritisches Verständnis, Erkenntnissicherheit und Weitsicht von Seiten des Arztes ist dafür unabdingbar. Dem guten negativen Vorhersagewert trägt das Plöner Modell Rechnung und ist überhaupt die Grundlage für stufenweis-selektive Verfahren.

Die Einführung der Kategorie III wird damit begründet, dass im Falle eines im 4. Lebensjahr diagnostizierten Förderbedarfs noch mehr Zeit bis zur tatsächlichen Einschulung verbleibt. Da sich Kinder in dieser Phase sehr rasch verändern bzw. entwickeln, ist das Risiko für einen falsch-positiv diagnostizierten Förderbedarf in Kategorie III deutlich höher als in den Kategorien I und II. Falsch positive sind generell das Di¬lemma von Screening-Programmen.

Der Puffer zwischen dem Anteil als förderbedürftig eingestuften Kinder und den ärztlich-untersuchten Kindern war im Plöner Modell in den letzten sechs Jahren 15 – 19% zu 35 – 41% und damit deutlich höher als in Bayern mit 11,4% [5] und in Baden-Württemberg mit 8 – 20% ärztlich untersuchter Kinder.
Alleine die Tatsache, dass der Stichtag in Deutschland eine Spanne von 6 Monaten (30. Juni bis 31. Dezember) hat, ist ein Sachverhalt, der schwer zu rechtfertigen ist und alleine schon einen kolossalen Einfluss auf die Ergebnisse hat. Dazu kommt noch die zeitliche Platzierung der SEU im Laufe des Jahres, das der Einschulung vorausgeht. Der Zeitpunkt der SEU kann bis zu einem dreiviertel Jahr von Kind zu Kind abweichen. Bei sechs- bzw. vierjährigen Kindern können wenige Monate Welten an Entwicklung bedeuten.

Gerechtigkeit
Kategorie I schert alle Kinder über einen Kamm und wäre damit an sich gerecht. Bezieht man in diesen Aspekt aber mit ein, dass es doch zu einen erheblichen Überaufwand für unauffällige Kinder kommt und damit Zeit für die bedürftigeren Kinder verloren geht, kann sich daraus auch eine Ungerechtigkeit ergeben. In Tab. 1 ist dies mit +/– für die Kategorie I bzw. –/+ für Kategorie II und III gekennzeichnet. Im Plöner Modell, Kategorie II, stehen für die ärztliche Untersuchung deutlich mehr Zeit (45 – 60 Minuten pro Kind) zur Verfügung. Damit wird eine häufige Klage über zu wenig Zeit pro Kind für die ärztliche Untersuchung entkräftet.


Gesundheitsmaximierung
Geht die Logik aus Baden-Württemberg und Bayern auf, dann würden mit Kategorie III die größten Effekte zu erzielen sein. Dies bleibt aber abzuwarten und ist nicht unwidersprochen. Darüber hinaus ist das Ausmaß der körperlichen Untersuchung mit Fahndung nach bisher übersehenen körperlichen Befunden kontrovers. Die Fokussierung einer körperlichen Untersuchung auf die Kinder, die keine U9 vorweisen können, wie zurzeit in Bayern [4] und im Plöner Modell ist pragmatisch und logisch zugleich. Allerdings haben die routinemäßig durchgeführten Hör- und Sehtests einen großen schulrelevanten Mehrwert. Denn Kinder aller Altersgruppen haben zu einem erheblichen Anteil Defizite beim Hören und Sehen, die sich unmittelbar auf die Teilhabe am Unterricht auswirken. Diese können aber von MFA/SMA durchgeführt werden. Im Plöner Modell stellt das stufenweise Vorgehen sicher, dass die notwendigen Unter¬suchungen gewährleistet sind.

Effizienz
Die Kategorien II und III wurden vor allem aus der Motivation gespeist, unauffällige Kinder nicht unnötig ärztlich zu untersuchen und für sie ungebührend Ressourcen zu verzehren. Insbesondere auch die Knappheit der Ressource Kinderarzt oder überhaupt Arzt mit pädiatrischen Kenntnissen an den Gesundheitsämtern [10] tut ein weiteres hinzu, sich zum Teil notgedrungen der Effizienz anzunehmen. Effizienz und Sicherheit stehen jedoch in einem Spannungsverhältnis. So kann man, wie unter Non-Malefizenz dargelegt, in den selek¬tiven Kategorien II und III den Puffer zwischen tatsächlich ärztlich untersuchten und förderbedürftigen Kindern immer enger ziehen, wie das zumindest zum Teil in Baden-Württemberg der Fall ist, aber ab einem bestimmten Punkt können die falsch-negativ klassifizierten Kinder zunehmen.

Verhältnismäßigkeit
Wenn man den Aufwand betrachtet, der sich alleine aus dem Grundlegenden (Abb. 1) ergibt, kommt noch hinzu, dass viele Gesundheitsämter die SEU ausschließlich bei sich oder in Außenstellen der Ämter und mit Eltern durchführen. Der über die Kohorte kumulierte Aufwand ist erheblich und bleibt letztlich bei den Eltern. Innerhalb der Ämter ist der relative Personalaufwand für die SEU erheblich.

Internationaler Vergleich
Unter den Suchbegriffen „school-entry screening“ (282 hits) und „school readiness” (454 hits) in PubMed und google zeigt sich, dass in Großbritannien, Australien, Neuseeland und den USA ein stufenweises selektives Vorgehen selbstverständlich ist und ein hohes Bewusstsein für die Effizienz in Public Health vorliegt. Eine Debatte, dass alle Kinder im Rahmen der SEU unbedingt ärztlich untersucht werden müssten, kam darin nicht vor. Allerdings wird das epikritische Verständnis des beurteilenden Arztes sehr wohl betont, um falsch positive zu vermeiden.

Nachdem die SEU nunmehr schon seit vielen Jahren und seit spätestens 2008 in allen Bundesländern verpflichtend durchgeführt wird, sollten sich im Öffentlichen Gesundheitswesen die pflichtigen und die optionalen Komponenten der SEU heraus-kristallisiert haben. Dass die Diskussion immer noch schwarz-weiß bzw. dogmatisch in Sachen genereller ärztlicher Untersuchung geführt wird, spricht nicht für ein evidenz-basiertes System, sondern eher für eine sehr subjektive bis emotionale Betrachtung. Dass die SEU prinzipiell auch Kollateralschäden verursachen kann, ist bisher wenig thematisiert worden. Testverfahren und Beurteilung von Ärzten weichen oft erheblich voneinander ab [6, 7, 11]. Nachdem SOPESS nun weitläufig und nunmehr schon über viele Jahre auch außerhalb von Nordrhein-Westfalen angewendet wird, sollte das Vorgehen, unabhängig von den Entwicklern des SOPESS und deren Validierung vor sechs Jahren [8, 9], evaluiert werden. Dass die fortlaufende Evaluierung eines generellen Screening-Verfahrens im Kinder- und Jugendärztlichen Dienst der Gesundheitsämter zentral ist, ist seit langem bekannt und sollte auch getan werden.

SCHLUSSFOLGERUNGEN
Mit dem Plöner Modell liegt ein Verfahren der Kategorie II zur SEU vor, das richtungsweisend für andere sein kann, zumindest in Schleswig-Holstein, das gesetzlich die Spielräume dafür hat. In anderen Bundesländern sind die Vorschriften zum Verfahren strenger, aber damit eben nicht besser, denn sie beanspruchen wertvolle Zeit und Personal. Mixed skilled teams, bestehend aus (Kinder-)Ärzten und MFA/SMA, zusammen mit einem stufenweis-selektiven Vorgehen, sind im Zeichen der Zeit und müssen keinesfalls schlechter sein als Maximallösungen. Um den bedürftigen Kindern besser gerecht zu werden, sind Stufenmo¬delle zu bevorzugen. Im Ausland sind sie selbstverständlich.

Der Mehrwert einer SEU im 4. Lebensjahr muss erst als robust und nachhaltig belegt werden, bevor man eine so wichtige Untersuchung zeitlich anders platziert, noch dazu in einem Lebensalter mit einer rasch fortschreitenden Entwicklung beim individuellen Kind. Heterogenität zwischen Bundesländern oder Kreisen fördert die Erkenntnis und ist der Herauskristallisation der Kernsachverhalte dienlich.

PD Dr. med. habil. Josef Weigl, MTP, DTMH, DipEPP
Leiter des Gesundheitsamtes Plön, Schleswig-Holstein

Abb. 1 Stufenweis-selektives Vorgehen nach dem Plöner Modell

Abb. 2 Anzahl an Anwärtern pro Schuljahr, Anzahl zusätzlich ärztlich untersuchter Schulanwärter, verordneter (sonder-) pädagogischer Förderbedarf und Anzahl an Rückstellungen von 2003 bis 2016 im Kreis Plön

Tab. 1 Bewertung der drei Kategorien nach  moderner Public Health Ethik



Literatur
[1] Weigl J. Das Plöner Modell zur Schuleingangsuntersuchung ist richtungsweisend für die Zukunft. Gesundheitswesen 2017; DOI 10.1055/s-0043-118477

[2] Oldenhage M, Daseking M, Petermann F. Erhebung des Entwicklungsstandes im Rahmen der ärztlichen Schuleingangsuntersuchung. Gesundheitswesen 2009; 71; 638-647

[3] Schröder-Bäck P. Ethische Prinzipien für die Public-Health Praxis. Campus Verlag 2014

[4] Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit. Die Schuleingangsuntersuchung. 9. Auflage, Juli 2016. www.lgl.bayern.de/downloads/gesundheit/praevention/doc/schuleingangsuntersuchung_flyer.pdf (Stand 29.3.2017)

[5] Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit. Gesundheit der Vorschulkinder in Bayern. Ergebnisse der Schuleingangsuntersuchung im Schuljahr 2011/2012. Statistisch-epidemiologischer Bericht. Band 6 der Schriftenreihe Schuleingangsuntersuchung in Bayern. Erlangen 2015
[6] Geyer S, Wedegärtner F. Variabilität von Arzturteilen in Schuleingangsuntersuchungen. Gesundheitswesen 2007; 69: 621-627

[7] Bain J. Developmental screening for pre-school children: is it worthwhile? J Roy Col Gen Pract 1989; 39: 133-137

[8] Daseking M, Petermann F, Simon K, Waldemann HC. Vorhersage von schulischen Lernstörungen durch SOPESS. Gesundheitswesen 2011; 73: 650-659

[9] Daseking M, Petermann F, Simon K. Zusammenhang zwischen SOPESS-Ergebnissen und ärztlicher Befundbewertung. Gesundheitswesen 2011; 73: 600-667

[10] Lüttke-Schelhowe A. Der Öffentliche Gesundheitsdienst in Schleswig-Holstein – Bis an die Grenzen der Handlungsunfähigkeit. Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 2017; 70 (1): 6-9

[11] Blank S, Stuetzer H, Hellmich M, Bunte A, Schauseil-Zipf U. Einsatz und Nutzen des „Child with spezial heath care needs-screener“ im Rahmen der Schuleingangsuntersuchung 2004/2005 in Köln. Gesundheitswesen 2015; 77: 93-101